Ett dussin fakta om ekonomin i det amerikanska hälso- och sjukvårdssystemet

Hälsovårdssektorn är på många sätt den mest följdriktiga delen av USA:s ekonomi. Det är en grundläggande del av människors liv och stödjer deras hälsa och välbefinnande. Dessutom är det viktigt på grund av dess ekonomiska storlek och budgetmässiga konsekvenser. Sjukvårdssektorn sysselsätter nu 11 procent av de amerikanska arbetarna (Bureau of Labor Statistics [BLS] 1980–2019b och författarnas beräkningar) och står för 24 procent av de statliga utgifterna (Centers for Medicare & Medicaid Services [CMS] 1987–2018; Bureau of Economic Analysis 1987–2018; författarnas beräkningar).[1] Sjukförsäkring är den största komponenten (26 procent) av icke-löneersättning (BLS 2019b) och hälso- och sjukvård är en av de största kategorierna av konsumentutgifter (8,1 procent av konsumenternas utgifter; BLS 2019a).

En väl fungerande vårdsektor är därför en förutsättning för en väl fungerande ekonomi. Tyvärr är problemen med den amerikanska hälsovården betydande. USA spenderar mer än andra länder utan att få bättre hälsoresultat (Papanicolas, Woskie och Jha 2018). Hälso- och sjukvården växer som andel av ekonomin och statliga budgetar på sätt som verkar ohållbara (CMS 1960–2018; Organisationen för ekonomiskt samarbete och utveckling [OECD] 2015). Denna tillväxt har ibland avtagit; Hälso- och sjukvårdsutgifterna som andel av BNP var ungefär oförändrade under stora delar av 1990-talet, och tillväxten har också avtagit i viss utsträckning de senaste åren. Men även om utgifterna som andel av BNP platåger på sin nuvarande nivå, skulle de fortfarande representera en enorm resursutgift. För sextio år sedan utgjorde hälso- och sjukvården 5 procent av USA:s ekonomi, vilket kan ses i figur A; med 17,7 procent 2018 var det mer än tre gånger så mycket.

figur a



Denna tillväxt representerar en rad faktorer, från nya behandlingar och tjänster inom sjukvården till bättre täckning, högre utnyttjande och stigande priser. Några av dessa förändringar är önskvärda: När ett land blir rikare kan det vara optimalt att spendera en högre andel av inkomsten på hälsa (Hall och Jones 2007).[2] Länder med en högre produktionsnivå per capita tenderar att ha en högre nivå av hälsoutgifter per capita (Sawyer och Cox 2018). Dessutom, när befolkningen åldras, försämras hälsan och sjukvårdsutgifterna ökar naturligt. Slutligen, om produktivitetsutvecklingen går snabbare inom handelsvaror som jordbruk eller tillverkning än inom tjänster som hälso- och sjukvård eller utbildning, kommer de senare att tendera att stiga i relativpris och som andel av BNP.[3]

befolkningsförändring över tiden

Men en del av ökningen av sjukvårdskostnaderna är oönskad (Cutler 2018). Hyressökande, monopolmakt och andra brister på sjukvårdsmarknaderna leder ibland till onödig vård eller förhöjda vårdpriser. I flera av fakta som följer beskriver vi dessa faktorer och hur de formar vården.

Både privata och offentliga betalares utgifter har ökat. USA har ett hälso- och sjukvårdssystem som till stor del består av privata leverantörer och privata försäkringar, men i takt med att sjukvården har blivit en större del av ekonomin har en högre andel av sjukvårdsfinansieringen tillhandahållits av staten (figur B). Från och med 2018 fick 34 procent av amerikanerna sin sjukvård via statlig försäkring eller direkt offentlig försörjning (Berchick, Barnett och Upton 2019).

figur b

är vi på väg mot inbördeskrig

Som visas i figur C har hälso- och sjukvården fördubblats som andel av de totala offentliga utgifterna under de senaste tre decennierna, från 11,9 procent 1990 till 24,1 procent 2018. Denna ökning kommer från de ökande andelarna av befolkningen som är inskrivna i Medicare, Medicaid, statliga barns sjukförsäkringsprogram och veteranernas hälsofördelar. Policyförändringar som införandet av Medicares förmån för receptbelagda läkemedel (Del D) 2006 och en stor ökning av Medicaid-berättigandet 2014 spelade viktiga roller. Samtidigt har utgifterna för diskretionära program som utbildning och forskning och utveckling minskat som andel av BNP (Congressional Budget Office 2020). Om hälsoutgifterna fortsätter att öka som andel av de offentliga utgifterna kommer ökningen så småningom att kräva antingen skattehöjningar eller minskade utgifter för andra viktiga statliga funktioner som allmän säkerhet, infrastruktur, forskning och utveckling och utbildning.

figur c

Naturligtvis bärs hälsokostnaderna även av den privata sektorn. Företag och hushåll i USA spenderade 10 procent av BNP på hälso- och sjukvård under 2018. Trots omfattande täckning – från och med 2018 hade 91,5 procent av amerikanerna antingen privat eller statlig sjukförsäkring under hela eller delar av året (Berchick, Barnett och Upton 2019) – många människor står fortfarande inför stora och varierande kostnader för sjukvård. Under 2017 har mer än 1 av 50 amerikaner som interagerar med hälso- och sjukvårdssystemet en egenkostnad på över 5 000 USD, och 1 av 200 har kostnader över 10 000 USD.[4] I den andra änden av distributionen har ungefär var sjunde inga självkostnader alls under ett givet år (figur D).[5]

Den övre delen av fördelningen av egna kostnader dvärgar likvida resurserna i många amerikanska hushåll, vilket innebär att många människor som möter en negativ hälsochock också kan hamna i ekonomiska problem. Negativa hälsochocker tenderar att vara förknippade med inkomstbortfall, vilket förvärrar problemet (Garcia-Gómez et al. 2013). Oväntade hälsokostnader kan generera konkurser och pågående ekonomiska svårigheter (Gross och Notowidigdo 2011).[6]

när började gymnasiet

I det här dokumentet ger vi 12 fakta om ekonomin i amerikansk hälsovård, med fokus till stor del på det privata betalarsystemet. Vi lyfter fram ökningen av sjukvårdsutgifterna och deras nuvarande höga nivå. Vi noterar den stora variationen av utgifter mellan individer - något som kräver försäkring. Vi dokumenterar att USA betalar högre priser än de flesta länder och att dessa priser varierar kraftigt mellan och inom platser. Vi visar att brist på konkurrens och höga administrativa kostnader är särskilt viktiga bidragsgivare till höga utgifter, vilket indikerar behovet av reformer för att minska kostnaderna i USA. För att hålla fokus på dessa frågor diskuterar vi inte frågor om täckning eller hur täckning ges (offentligt eller via marknaden), utan tar istället upp frågorna om varför utgifter, kostnader och priser är så höga.

Denna analys syftar till att främja Hamilton-projektets uppdrag att stödja allmänt delad ekonomisk tillväxt. Att ta bort extra kostnader från hälso- och sjukvårdssystemet är både ett ekonomiskt krav och ett komplement till politiska ansträngningar för att förbättra tillgången och resultaten till hälso- och sjukvård. I följande fakta ger vi ett sammanhang för att förstå landskapet av politiska alternativ för att minska kostnaderna i hälso- och sjukvårdssystemet.

Fakta 1: USA:s utgifter för hälsovård per capita nästan fyrdubblades från 1980 till 2018.

Utgifterna för sjukvård i USA har ökat stadigt och stigit från 2 900 USD per person 1980 till 11 200 USD per person 2018 (mätt i 2018 dollar) – en ökning med 290 procent (figur 1a). Den tillväxten har avtagit ibland, som i mitten till slutet av 1990-talet och början av 2010-talet, men sedan 1980 uppgår den till en årlig tillväxt i reala utgifter per capita på 3,6 procent. Från 2005 till 2018 har tillväxten varit långsammare (2,0 procent per år).

medellön gymnasieutbildad

En liten del av orsaken till denna tillväxt är den åldrande befolkningen i USA. Som visas i figur 1b spenderar USA 100 på personlig hälsovård för en genomsnittlig person 65 till 84 år och 000 på en genomsnittlig person 85 år eller äldre, samtidigt som de bara spenderar 000 på en genomsnittlig person 18 eller yngre.[7] I takt med att andelen 65 år och äldre har ökat har sjukvårdsutgifterna per capita ökat i motsvarande grad. Men denna åldranderelaterade ökning är bara en liten del av den totala ökningen av utgifterna: om utgiftsmönstret efter ålder hade förblivit konstant på 2014 års nivåer, skulle det åldrande som skedde från 1980 till 2014 ha lett till en ökning med 34 procent i utgifter per capita – långt under den totala ökningen på 250 procent under samma period.[8] Dessutom, eftersom medelåldern har ökat, har underliggande hälsotillstånd som fetma förvärrats med tiden, vilket kräver ökade sjukvårdskostnader (Paez, Zhao och Hwang 2009; Cawley och Meyerhoefer 2012).

En del av ökningen återspeglar helt enkelt de växande utgifterna som sker när inkomsten per capita växer, och en del kommer från innovationer som ger nya hälso- och sjukvårdstjänster och produkter. Fenomenet som kallas Baumols kostnadssjukdom beskriver dock hur sektorer med relativt låg produktivitetstillväxt (som hälso- och sjukvård) tenderar att uppleva stigande kostnader (Baumol och Bowen 1965; Baumol 2012). Men att förstå varför sjukvården har haft liten produktivitetstillväxt i förhållande till resten av ekonomin är viktigt (Sheiner och Malinovskaya 2016). När vi utforskar i efterföljande fakta, har problem med sjukvårdsmarknaderna bidragit till snabbt stigande kostnader under de senaste decennierna.

Figur 1A. Verkliga nationella hälsovårdsutgifter per capita, 1980-2018; Figur 1B. Personliga hälsovårdsutgifter per capita, efter åldersgrupp