Förhållandet mellan nätverkets tillräcklighet och överraskningsfakturering

Överraskande räkningar utanför nätverket uppstår när konsumenter får vård från en leverantör utanför nätverket i situationer som de inte rimligen kan kontrollera. Detta inkluderar akutvård såväl som icke-emergenta sidotjänster (som anestesiologi) som tas emot på en anläggning inom nätverket från en läkare utanför nätverket. Eftersom beslutsfattare ser på att ta itu med detta problem, lyfts reglering av nätverkets tillräcklighet upp som en potentiell lösning. Detta är naturligt: ​​hittills har vårt primära verktyg för att reglera leverantörsnätverk fokuserat på nättillräcklighetsstandarder. Dock är standardlagar för nätverksanpassning utformade för att lösa ett annat policyproblem än överraskande fakturering utanför nätverket, så det är viktigt att överväga hur problemen är relaterade men distinkta.

Förordning om nättillräcklighet

Den moderna eran av nättillräcklighetsreglering dateras till mitten av 1990-talet. När försäkringsprodukter började använda selektiva leverantörsnätverk fanns det en potential för näten att vara för små för att ge tillgång till vård: om nätet inte hade tillräckligt många leverantörer som erbjuder en viss tjänst, skulle konsumenten inte kunna få tillgång till tjänsterna för som hon var försäkrad. För att säkerställa åtkomst började statliga tillsynsmyndigheter anta standarder för nättillräcklighet som krävde att varje nätplan skulle visa att den hade avtalat med tillräckligt många leverantörer i hela sitt tjänsteområde. År 1996 antog Riksförbundet för försäkringskommissarie sin första Network Adequacy Model Act , vilket har legat till grund för de flesta regleringar sedan dess.

Nätverkets tillräcklighet bör kräva att försäkringsgivare avtalar med tillräckligt många leverantörer för att möta patienternas behov, men tillsynsmyndigheter bör aldrig kräva att försäkringsgivare avtalar med varje enskild leverantör inom ett visst område, inte heller med någon specifik leverantör.



Viktigt är att processen att sätta de numeriska standarderna – att definiera hur många leverantörer eller faciliteter som räcker för varje specialitet – alltid har varit en extremt lokal process som svarar mot tätheten av leverantörer i ett givet geografiskt område. Detta är av goda skäl: nättillräcklighet bör kräva att försäkringsgivare avtalar med tillräckligt många leverantörer för att möta patienternas behov, men tillsynsmyndigheter bör aldrig kräva att försäkringsgivare avtalar med varje enskild leverantör i ett visst område, inte heller med någon specifik leverantör. Om försäkringsgivare var tvungna att ingå avtal med en specifik leverantör eller alla leverantörer i ett område, skulle dessa leverantörer kunna kräva en orimlig betalning, eftersom försäkringsgivaren inte skulle ha möjlighet att gå bort från förhandlingen.

Idag finns standarder för nättillräcklighet i alla stater för de flesta försäkrade produkter – även om statliga lagar varierar i deras stringens, bredden av leverantörstyper som de gäller och graden av efterlevnad. Med vissa undantag gäller dessa lagar i allmänhet inte för de anläggningsbaserade leverantörstyperna där överraskande räkningar utanför nätverket kan uppstå. Utbyten (inklusive Federally-Facilitated Marketplace) måste intyga att planer har adekvata nätverk, men att processen överensstämmer med befintlig statlig lag. Självförsäkrade arbetsgivarplaner omfattas inte av några nätverksstandarder. [ett]

Överraskande fakturering och nätverkets tillräcklighet

Ramverket för nättillräcklighet är dåligt lämpat för att ta itu med problemet med överraskande fakturering utanför nätverket. Nätverkspolicyer är medvetet agnostiska som leverantören är i nätverket; Lagarna är inte avsedda att garantera att en viss läkare är i nätverket, utan snarare att säkerställa att konsumenter kan få tillgång till de tjänster som deras försäkringsplan utger sig att täcka. Tanken är att när en patient är i behov av en viss service kan han välja en leverantör för att möta hans behov.

För att en policy ska skydda konsumenter från att ta emot överraskande räkningar utanför nätverket måste den garantera att en specifik leverantören finns i nätverket, men det är raka motsatsen till hur lagar om nättillräcklighet ska fungera.

Det överraskande faktureringsproblemet utanför nätverket definieras dock av att patienter inte har ett val av leverantör. Ur patientens perspektiv spelar det inte så stor roll om hälsoplanen har några narkosläkare i nätverket spelar det bara roll om narkosläkaren som råkar ha jour på morgonen när din operation är i nätverket. För att en policy ska skydda konsumenter från att ta emot överraskande räkningar utanför nätverket måste den garantera att en specifik leverantören finns i nätverket, men det är raka motsatsen till hur lagar om nättillräcklighet ska fungera. Visserligen, att få in marginellt fler leverantörer i nätverket kan göra det något mindre sannolikt att en person får en överraskningsräkning, helt enkelt genom att minska antalet potentiella leverantörer utanför nätverket. Den tillgängliga informationen överensstämmer med denna uppfattning: överraskande räkningar utanför nätverket verkar vara något mindre vanliga på arbetsgivarmarknaden jämfört med Marketplace ( 23 procent mot 19 procent ), där nätverk i allmänhet är smalare, men nätverksstorleken verkar bara förklara en liten del av problemet med överraskande fakturering.

Med andra ord, en standard för nätverksanpassning för kliniker som är baserade på kliniker skulle inte göra något för att åtgärda marknadsmisslyckandet som leder till överraskande fakturering utanför nätverket. Reglering av nättillräcklighet skulle stärka incitamentet för försäkringsgivare att ta in dessa leverantörer i sina nätverk, men överraskande räkningar uppstår på grund av de incitament som leverantörer (inte försäkringsgivare) möter. Understödjande och akuta leverantörer garanteras ett flöde av patienter utan hänsyn till deras nätverksstatus och har därför en lukrativ möjlighet att förbli utanför nätverket som inte är tillgängligt för deras jämställda läkare inom andra specialiteter. Att intensifiera trycket på försäkringsbolagen att ingå avtal med dem skulle inte ändra deras förmåga att förbli utanför nätverket; det skulle helt enkelt göra det möjligt för dem att få ännu högre priser för att gå in i nätverket – deras nuvarande priser i nätverket i förhållande till Medicare är redan extremt höga – och skulle fortsätta att lämna konsumenterna utsatta.

Policyer för att åtgärda marknadsmisslyckandet

Även om nättillräcklighet har varit det primära regleringsverktyget för försäkringsnätverk, gäller reglerna i allmänhet bara ett fåtal typer av anläggningar och leverantörer. Visserligen har vi standarder för nätverkstillräcklighet för sjukhus och OBGYNs, men vi tänker inte på att behöva separat nättillräcklighetsregler för sjuksköterskor eller ultraljudstekniker. De rätta verktygen för att ta itu med överraskande fakturering utanför nätverket löser marknadsmisslyckandet genom att förlita sig på det faktum att – som i fallet med ultraljudsteknikern och sjuksköterskan – den relevanta marknadsförhandlingen sker mellan den underordnade eller akuta leverantören och anläggningen i som de utövar.

Ett tillvägagångssätt, som vi hänvisar till som faktureringsreglering, (1) fastställer en minimiavgift för tjänster utanför nätverket som försäkringsgivare måste betala till leverantörer, (2) förbjuder saldofakturering från leverantören över det belopp som försäkringsgivaren betalar, och (3) kräver att försäkringsgivare behandlar kostnadsdelningen som ett nätverk för konsumenten. Genom att förbjuda saldofakturering tar en sådan policy direkt upp det marknadsmisslyckande som idag gör det möjligt för akuta och kringliggande leverantörer att ta emot ett flöde av patienter som de kan fakturera till vilket belopp de väljer. Och den lägsta betalningsgraden och kravet på att försäkringsgivaren behandlar kostnadsdelning som i nätverket innebär att konsumenterna är likgiltiga när det gäller nätverksstatusen för dessa leverantörer. Som ett resultat av detta har konsumenterna tillgång till den vård som behövs och tar upp samma problem som policyer för nätverksanpassning är avsedda att hantera i andra sammanhang.

Som ett resultat [av lösningar som förlitar sig på en betalningsstandard] har konsumenter tillgång till den vård som behövs, och tar upp samma problem som policyer för nätverksanpassning är avsedda att hantera i andra sammanhang

Ett annat tillvägagångssätt – som vi kallar avtalsreglering och ibland kallas för paketering – förbjuder helt enkelt anläggningsbaserade nöd- och underordnade leverantörer att fakturera separat till försäkringsgivare eller patienter. Istället skulle de få betalning direkt från anläggningen. Nöd- och underordnade leverantörer skulle förhandla fram en marknadspris för sina tjänster med den anläggning där de arbetar. Detta garanterar patienter att deras specifika läkares tjänster kommer att behandlas som i nätverket när de söker vård på en anläggning i nätverket, eftersom alla tjänster kommer att faktureras av anläggningen. Vidare tillämpar detta tillvägagångssätt effektivt nätverkspolicyer för dessa kliniker genom att inordna akutklinikerna och underordnade kliniker inom de nätverksstandarder som gäller för sjukhus (eller andra anläggningar) på den relevanta marknaden. Det vill säga, för att få in sjukhuset i sitt nätverk och för att uppfylla normerna för sjukhusnätverkets tillräcklighet, skulle försäkringsgivaren behöva betala sjukhuset en adekvat taxa för de betalningar det kommer att göra till under- och akutläkare.

Därmed inte sagt att policyer för nätverksanpassning inte kan spela en roll för att säkerställa att marknaden är rättvis för alla deltagare. Våra två tillvägagångssätt för att lösa marknadsmisslyckandet för anläggningsbaserade nödtjänster och kringtjänster tar inte upp behovet av konsumentskydd för andra typer av tjänster – såsom sjukhusen själva, eller primärvårdsläkare, eller de stora specialiteterna som inte primärt är sjukhus- baserad. För dessa andra områden inom medicinen där överraskningsfakturering inte alls är lika utbredd, är regleringen av nätverkets tillräcklighet fortfarande ett viktigt konsumentskydd. Dessutom, som vi har föreslagit på annat håll , det finns kreativa sätt att närma sig reglering av nätverkets tillräcklighet som är bättre anpassade till skydd för överraskande fakturering. Att göra det kan korrigera för marknadsmisslyckanden mer grundligt samtidigt som marknadsinnovationen får blomstra.


[ett] Det finns ett snävt undantag: för att uppfylla kravet att täcka förebyggande tjänster, planer, inklusive självförsäkrade planer, måste ha ett tillräckligt nätverk för tjänsten i fråga.